………………………………….								Załącznik  nr 4
     (pieczęć jednostki)
Ankieta
dotycząca dodatkowych informacji do części B dyplomu - SUPLEMENTU

Nazwisko i imię studenta ………………………………………………………………………….………….
Nr albumu ……………………………………………………………………………..………………………
Kierunek studiów………………………………………………………………………….…….

1.	Udział w kołach naukowych *
L.p.	Nazwa koła naukowego	Stanowisko	Okres działalności	Imię i nazwisko opiekuna	Uznanie (TAK/NIE)**	

	                 		
2.	Udział w wydarzeniach artystycznych, projektowych, naukowych*
L.p.	Wydarzenie artystyczne/ projektowe/ naukowe (podać pełną nazwę)	Organizator/ miejsce	Data 	Uznanie (TAK/NIE)**	

					

								        …………………………………………...
(podpis osoby odpowiedzialnej)

3.		Publikacje naukowe *				              			
L.p.	Tytuł czasopisma/ monografii	Wydawca	Data publikacji	Uznanie (TAK/NIE)**	

4. Otrzymane nagrody (uzyskanie stypendium Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, nagrody Rektora)*
L.p.	Nagroda/stypendium  (podać pełną nazwę)	Organizator/ Instytucja przyznająca nagrodę/stypendium	Data przyznania nagrody	Uznanie (TAK/NIE)** 	

					

							             
…………………………………………..…
						                        (pieczęć i podpis Kierownika Działu Spraw Studenckich)

……………………………………………			…………………………………………………
         (czytelny podpis studenta)							(podpis Dziekana)

*Każde osiągnięcie powinno być osobno udokumentowane kserokopiami certyfikatów, zaświadczeń, informacjami z mediów, katalogów, itp.
**Wypełnia Dziekan
Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszej ankiety.
Ankiety należy zwracać do właściwego Dziekanatu w formie wydruku komputerowego.
Zwrócenie ankiety będzie podstawą do otrzymania dyplomu ukończenia studiów wyższych z pełną informacją dotyczącą osiągnięć studenta.